Лабораторная диагностика
 
 
 


КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


Телефон для справок:

(383) 344-97-27

Адрес:
630049, г. Новосибирск,
Красный проспект, 218/2
E-mail: infosib@invitro.ru















Современные технологии in vitro аллергодиагностики

Российская аллергологическая панель

 Список основных аллергенов разных стран не одинаков, и связано это не только с климатической зоной, в которой находится то или иное государство, но и с промышленным развитием страны, традициями питания, и многими другими, зачастую, уникальными факторами. Отечественными аллергологами были проанализированы 12890 протоколов аллергологического обследования пациентов. По результатам проведенного исследования были выделены 50 наиболее опасных по последствиям аллергенов. Ниже представлена композиция "российской аллергологической панели" для диагностики атопии in vitro у детей и подростков (Педиатрия, 2001,4, .48-50).

tl ольха, t 3 береза, t 4 лещина, t 7 дуб, g 3 ежа сборная, g 4 овсяница луговая, g 6 тимофеевка, w 6 полынь обыкновенная, w 8 одуванчик, wl 5лебеда;

hi домашняя пыль ( greer ), h 2 ( holister - stier ), библиотечная пыль, клещи домашней пыли, шерсть кошки, шерсть собаки, шерсть овцы, еЗ перхоть лошади, е85 перо курицы, е208 волос человека;

f1 яичный белок, f2 коровье молоко, f3 треска, f25 томаты, f26 свинина, f27 говядина, f33 апельсин, f44 клубника, f85 сельдерей, f156 подсолнечник;

f4 пшеничная мука, f5 ржаная мука, f7 овсяная мука, f9 рис, f11 гречневая крупа, f12 зеленый горошек , f17 фундук, f31 морковь, f49яблоко, f53 персик;

m1Penicillium notatum , ml Cladosporium herbarum , m 3 Aspergillns fumigatus , il яд пчелы, i 6 таракан, p1 аскарид, р2 эхинококк;

ингаляционная панель: w6 полынь обыкновенная, wJ5 лебеда, g3 ежа сборная, g4 овсяница луговая, t7 дуб.

По мнению специалистов, шесть приведенных выше вариантов диагностических аллергонаборов “российской панели ” позволили бы выявлять до 92% случаев аллергии, сопровождающейся положительными реакциями i п vitro , уже в детском возрасте.

Исходя из вышеизложенного можно рекомендовать примерный перечень аллергенов, которые должны исследоваться в клинико-диагностических лабораториях:

1. Шерсть и эпителий животных (панель либо индивидуально - кошка, собака, морская свинка, хомяк);

2. Бытовые аллергены (панель либо индивидуально -домашняя пыль, микроклещи);

3. Грибковые аллергены (панель);

4. Пыльцевые аллергены (панели, характерные для региона проживания
пациента);

5. Пищевые аллергены (индивидуально для расширения возможного
рациона питания пациента);

6. Аллергены лекарств (по усмотрению врача).

Приведенная выше информация - как о возможных механизмах развития аллергического процесса, так и об основных факторах запуска и прогрессирования заболевания и их источниках, еще раз подчеркивает необходимость адекватной диагностики как самого факта A3, так и вызвавших его причин.

И для этого необходимо не только использовать наиболее современные, точные, специфичные и чувствительные методы, но и адекватно сформировать саму задачу для проведения диагностических мероприятий.

Современные методы in vitro аллергодиагностики

Основные задачи

Как уже было отмечено выше, в развитии одного и того же вида аллергопатологии могут участвовать разные факторы и даже целые группы таковых, а проявления аллергических заболеваний многолики и в большой степени зависят не только от причины аллергии, но и от состояния иммунной и других систем организма пациента. Существуют и заболевания, не являющиеся истинно аллергическими, которые вовлекают иммунную систему в патогенез совершенно иными путями. Кроме того, целый ряд инфекционных, паразитарных и системных заболеваний может приводить к появлению клинической, а иногда, и лабораторной картины, сходной с проявлениями аллергии, что также затрудняет диагностику.

С другой стороны, недостаточность своевременной диагностики A3, особенно, на ранних этапах заболевания, очевидна. По данным ряда отечественных исследователей, более чем у 50% больных аллергией установление точного диагноза и назначение эффективного лечения приходится на второй-третий год с момента проявления первых симптомов, тогда как число заболеваний, диагностированных в течение первого года, не превышает 20% от общего количества вновь выявленных случаев A3.

Поэтому основными задачами лабораторной аллергодиагностики можно считать следующие:

- ранняя диагностика факта наличия аллергии как заболевания и основных
аллергенов, спровоцировавших ее развитие.
Решение этой задачи позволит снизить число запущенных случаев заболевания, в том числе - тех случаев, когда к первоначальным эффекторам присоединились новые компоненты из числа родственных аллергенов

- дифференциальная диагностика аллергических и сходных с ними по симптоматике и лабораторной картине заболеваний не аллергической природы, что позволит максимально повысить эффективность лечения

- оптимизация методов выявления специфических аллергенов, приведших

к развитию патологии и разработка методов нейтрализации их воздействия (определение возможных перекрестных реакций, рекомендации по ведению больного)

- мониторинг больных аллергией для оценки эффективности и возможной коррекции проводимого лечения.

Алгоритмы обследования

В настоящее время методика обследования пациента врачом аллергологом- иммунологом регламентируется Приказом МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав" ( OCTN 91500.09.0003-2001), Приказом МЗМП РФ от8 апреля 1996 г. № 134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи", приложением 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 16 февраля 1995 г. № 33: "Положение о враче аллергологе-иммунологе". В этих руководящих документах подробно описаны объем работы врача аллерголога-иммунолога и перечень лабораторных тестов, которые он должен назначить при конкретной патологии.

Основные требования к выполнению лабораторных исследований, в том числе, необходимых для врача аллерголога-иммунолога отражены в Приказе МЗ РФ №380 от 25 декабря 1997 года "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ" и в Приложении № 6 "Иммунологические исследования" к Приказу МЗ РФ №64 от 21 февраля 2000 г. "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований".

Классическая аллергия - это lgE -опосредованная реакция организма, характеризующаяся немедленным, как правило, в течение 2 часов, лроявлением клинических симптомов.

Поэтому обычно первичное обращение пациента с подозрением на аллергию происходит в 1-3 сутки развития аллергической реакции и зачастую больной обращается не к специалисту-аллергологу, а к врачу общей практики. Обследование пациента с аллергией всегда проводится в несколько этапов, первый из которых - сбор аллергологического анамнеза:

-оценивается отягощенность наследственности;

-сроки возникновения аллергических реакций;

-клинические проявления аллергии;

-в какой период года возникают аллергические проявления;

-с чем пациент связывает возникновение аллергических реакций.

Затем проводится специальное аллергологическое обследование. Для проведения
адекватного аллергологического обследования пациента необходимо проведение in vivo и in vitro тестов по определению общей концентрации IgE и аллерген- специфических IgE , а в ряде случаев - и некоторых дополнительных параметров. Следует отметить, что в настоящее время все большее число аллергологов пересматривает классические алгоритмы аллергодиагностики, и чаще используют методы in vitro , не прибегая к методам in vivo . Причины подобного подхода мы рассмотрим несколько позже. Наиболее часто к развитию клинических проявлений аллергии приводит контакт с эпидермальными (перхоть и эпителий животных), бытовыми (компоненты пыли жилища, микроклещей и др.), грибковыми (сапрофиты и условнопатогенные плесени) и пыльцевыми аллергенами (сорные травы т деревья, кустарники). Последнее место в этом ряду отводится пищевым аллергенам. При наличии у пациента жалоб, характерных для аллергологического заболевания, врач общей практики обычно назначает определение общего уровня IgE и группы аллерген-специфических IgE на панелях (например, панель бытовых аллегренов, панель пыльцы раннецветущих трав и деревьев). В случае получения положительного результата пациент направляется на консультацию к аллергологу. Аллерголог, при необходимости, проводит кожные пробы, назначает определение IgE к индивидуальным аллергенам in vitro .

Дополнительные исследования, рекомендуемые при дифференциальной диагностике аллергий и псевдоаллергий:

-обследование на скрытые паразитарные инфекции (гельминты, лямблии,
токсоллазмоз);

- обследование на скрытые системные вирусные инфекции;

- исследование на микогенные инфекции.

Таким образом, устанавливается природа заболевания - аллергическая или
неаллергическая; дифференцируются истинно аллергические и псевдоаллергические
заболевания; выявляется причинный аллерген или группа аллергенов. Следует отметить, что при помощи лабораторной диагностики устанавливается только факт сенсибилизации организма. В динамике обследования степень сенсибилизации к конкретным аллергенам может изменяться. Поэтому раннее определение факта аллергии способно значительно повысить адекватность диагностики ее истинных причин.

Эффективное лечение, направленное как на устранение аллергена из зоны потенциального взаимодействия с пациентом, так и на облегчение остроты клинических проявлений, также способно оказать влияние на получаемые результаты лабораторных исследований. Для мониторинга эффективности лечения используют дополнительные параметры, направленные не столько на диагностику взаимодействия "иммунная система организма - аллерген", сколько на оценку состояния иммунной системы и самого организма в целом.

Кроме того, немаловажным фактом является и стоимость анализа, в равной мере зависящая и от постановки изначальной клинической задачи, и от используемых в диагностических целях методов, и от адекватности назначения того или иного теста, определяющего количество как оправданных, так и напрасных шагов до получения окончательного результата.

Поэтому мы сочли нужным уделить отдельное внимание методам лабораторной диагностики маркеров аллергических реакций, их классификации и оценке востребованности тех или иных групп методов в зависимости от клинико- диагностической ситуации.

Лабораторные методы определения основных маркеров A3

  Общая концентрация IgE и аллерген-специфические антитела класса Е

Определение общего IgE особенно необходимо на начальных этапах обследования: в
большинстве случаев уже одно только определение этого параметра позволяет
отличить A3 от других заболеваний и их проявлений, имеющих сходную симптоматику.

В последнее время доступность и достаточное количество отечественных и импортных тест-систем для проведения этого теста позволяет направить больного на этот анализ не только специалисту-аллергологу, но и врачу общей практики - до проведения других специальных диагностических процедур. Для диагностики атонических аллергических заболеваний также принято использовать определение общего IgE в сыворотке или плазме крови.

Однако общий иммуноглобулин Е ни в коей мере нельзя считать однозначным маркером аллергического процесса. Следует учесть, что к повышению его концентрации, помимо A3, может привести:

- наличие скрытых вирусных или паразитарных инфекций (наиболее распространенный вариант-глистная инвазия),

-некоторые формы иммунодефицита, в частности- синдром Джоба и
бронхопульмональный аспергиллез, а также изолированный дефицит секреторной формы IgA ,

- lgE -миелома (неоплазия lgE -продуцирующих клеток), тимусная аплазия (синдром Ди-Джорджи), синдром Вискотт-Олдриджа и др.

В то же время, до 30% больных атопией имеют "нормальный" уровень общего IgE , и это может объясняться целым рядом причин,
-так, некоторые больные с атопией могут иметь выраженную сенсибилизацию всего к одному или нескольким аллергенам, при этом общий - суммарный - уровень IgE может оставаться в пределах нормы.

-низкие концентрации общего IgE могут наблюдаться из-за конкурентного связывания аллергена со специфическими антителами других классов, например, lgG 4 (особенно при определяющих профиль A3 РГЧ 3-4 типов).

Снижение концентрации IgE в крови отмечается и при некоторых прогрессирующих опухолях, атаксии - телеангиоэктазии.

Кроме того, даже клинически адекватное определение IgE как маркера аллергического процесса в сочетании с симптоматикой, жалобами больного и полным анамнезом не позволяют однозначно определить причину аллергии - основные аллергены, вызывающие сенсибилизацию.

Поэтому все большее значение приобретает определение аллерген-специфических иммуноглобулинов Е ( slgE - specific IgE ). Выявление специфических IgE позволяет:

- Выявить факт сенсибилизации организма определенным аллергеном, даже в отсутствие существенно повышенного уровня общего IgE ;

- Оценить степень сенсибилизации, т.е. прогнозировать остроту реакции именно на этот аллерген (в большинстве случаев, аллергия, имеющая множественные и остро выраженные клинические признаки не является монофакторной, поэтому необходимо оценить вклад каждого из участвующих аллергенов в развитие общего процесса);

- При достаточной информированности врача о перекрестных реакциях и типовых панелях аллергенов (см. предыдущие главы), исследование индивидуальных slgE позволяет прогнозировать риск развития у пациента аллергической реакции и на некоторые виды аллергенов, с которыми он пока еще не встречался (например, выявление среди причин A3 аллергенов определенных тропических фруктов позволяет предположить сходную реакцию и на пыльцу тех же деревьев, несмотря на то, что они не входят в типовую для средней полосы России панель).

Классификация методов определения slgE

Методы определения специфических IgE многообразны: в настоящее время существует не просто несколько методов, а несколько принципиально различающихся подходов к определению slgE . Выбор конкретного подхода определяется как клинической задачей и декларированными преимуществами того или иного метода, так и некоторыми специфическими ограничениями, существующими для большинства из них.
Методы определения slgE , в первую очередь, делятся на выполняемые in vivo и in vitro.
Тесты in vivo имеют долгую историю, используются для определения сенсибилизации индивидуальными аллергенами, и популярны по сей день, но, к сожалению, имеют целый ряд не только аналитических, но и серьезных клинических ограничений. Тесты для определения специфических IgE in vitro разрабатываются с 60-х годов 20-го столетия, подход к in vitro диагностике slgE несколько раз претерпевал ключевые изменения, что отражалось в понятии "новое поколение in vitro тестов для slgE ", и основными ограничениями in vitro методов до последнего времени являлись их аналитические особенности и экономические показатели. Поэтому именно эти параметры и шлифуются создателями in vitro тестов от поколения к поколению. Наиболее распространенные подходы к определению slgE , их преимущества и ограничения систематизированы в табл.7.

Таблица 7.

Методы in vivo: Методы in vitro:

Позволяют определять sIgE, иммобилизованный на тучных клетках кожи человека

Позволяют определять циркулирующие свободные sIgE

 

Преимущества Недостатки Преимущества Недостатки
Аналитические
Быстрый результат Субьективность замеров и интерпретации результатов Контоль качества и калибровочный материал могут быть унифицированы, что позволяет сравнивать результаты, полученнные на разных тест-системах* Время необходимое для получения результата **
Наглядность для пациента Отсутствие единых стандартов контролей качества Разработаны и используются стандарты ВОЗ* Высокая стоимость**
Низкая стоимость Качество аллергенных экстрактов значимо и не предсказуемо влияет на получаемые результаты Выдаются количественные результаты в реальных единицах измерения концентрации* Нет стандарта автоматизации**
  Прием антигистаминных препаратов влияет на конечный результат Имеется возможность определять как индивидуальные аллергены, и панели (несколько аллергенов иммобилизованных на твердофазном носителе) В ряде случаев может показать положительные результаты, несмотря на отрицательные кожные пробы или анамнез (индивидуальная сенсибилизация)
  Возможно развитие неспецифических кожных реакций (крапивницы), искажающих результат    
  Можно определять только индивидуальные аллергены    
Клинические
Можно проводить определение у больных в стадии ремиссии АЗ Риск провокации нового обострения АЗ Можно проводить определение у больных в острой фазе АЗ Для обследования больных в стадии ремиссии АЗ может понадобиться БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ и СПЕЦИФИЧНОСТЬ тест-системы **
  Риск de novo сенсибилизации Нет риска провокации нового обострения и/или de novo сенсибилизации  
  Необходимость ограниченя или отмены терапии за несколько дней до обследования Для проведения теста не нужно отменять терапию  
  Возможные побочные эффекты, в том числе психосоматические (особенно у детей) Нет риска клинических побочных эффектов  
  При многофакторном АЗ возможно большое количество лищних шагов до выявления полной картины При многофакторном АЗ можно использовать панельные методы, что ускорит путь до полного выявления картины и позволит прогнозировать возможные перекрестные реакции на пока что не встреченный аллерген  

*-только для диагностических тест-систем третьего поколения

**- этот показатель неодинаков для тест-систем разных поколений. Диагностические тест-системы для определения sIgE третьего поколения позволяют решить большинство свойственных тест-системам in vitro и отмеченных в графе "недостатки" проблем.

Традиционным способом in vivo определения сенсибилизации индивидуальными антигенами по сей день являются кожные пробы. Кожная проба - физиологический тест, позволяющий обнаружить сенсибилизированные тучные клетки в коже человека. Классификация кожных проб проводится по методу введения провокационного материала в зону исследования:

-аппликационные (накожные, patch -тесты, эпикутанные);

-внутрикожные пробы;

-прик-тест;

-скарификационные.

Перечисленные выше типы кожных проб различаются между собой по аналитическим характеристикам и имеют разное клинико-диагностичекое предназначение. Так, внутрикожные пробы чаще применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы; прик-тест чаще применяют для диагостики реагинового типа аллергических реакций, например, пищевой, лекарственной, пыльцевой аллергии. Patch -тесты чаще всего используют для выявления сенсибилизации на косметические средства и металлы (стандартная Европейская панель содержит 23 аллергена-никель, хром, кобальт и т.д.). В России же, благодаря невысокой стоимости и доступности определения, до настоящего времени наиболее распространенным является скарификационный тест.

Основным преимуществом кожной пробы является наглядность получаемых результатов для пациента, относительно невысокая стоимость определения и возможность определения факторов хронической сенсибилизации организма в состоянии ремиссии A3, так как IgE -антитела, иммобилизованые на поверхности сенсибилизированных тучных клеток способны функционировать более 10 недель.

Основным клиническим недостатком кожной пробы является риск повторной провокации острого приступа A3 и/или сенсибилизации de novo при неправильном выборе провокационного антигена. Кроме того, большинство тестов in vivo показывают ложно заниженные результаты, если пациент принимает антигистаминные препараты, поэтому при мониторинге эффективности лечения назначенную ранее терапию необходимо отменять как минимум за 3-5 дней до проведения теста.

С точки зрения аналитического подхода ограничением можно считать мануальное выполнение пробы и визуальную оценку результатов без наличия четких стандартов их оценки, что приводит к полной субъективности получаемых результатов. Поэтому результаты кожных проб необходимо сопоставлять с клиническими данными и данными аллергологического анамнеза.

Все без исключения методы in vitro определения, напротив, абсолютно безопасны для пациента, т.к. не требуют внесения в организм больного дополнительных количеств аллергенов. Кроме того, при определении аллерген-специфических антител in vitro
возможно определение не только индивидуальных аллергенов, но и определение "панелей" - групп из нескольких родственных аллергенов, иммобилизованных на твердофазном носителе. Подобный подход очень удобен при обследовании больных с многофакторными A3: он в значительной мере позволяет снизить количество шагов на пути от первоначального направления на анализ до получения точной картины заболевания. С одной стороны, это экономически выгодно, поскольку означает снижение общей стоимости исследования и его продолжительности. С другой стороны, "панельное" исследование дает возможность прогнозировать риск развития аллергических реакций при контакте с новыми аллергенами, гомологичными к уже имеющимся в списке пациента.

Однако существенным ограничением применения in vitro методов до последнего времени служил тот факт, что они направлены на регистрацию аллерген-специфических lgE-антител, циркулирующих в крови. Поскольку продолжительность жизни свободных IgE не превышает нескольких дней, наибольшая достоверность результатов in vitro исследований достигается при анализе проб, отобранных в острой фазе A3.

В то же время понятно, что при многофакторном A3 приступы, возникающие в разных условиях (время года, смена зоны проживания пациента, новые продукты в рационе), могут иметь под собой различающиеся причины. Таким образом, в течение долгого времени бытовало мнение, что in vitro методы оптимальны для выявления причин "свежего" приступа A3, тогда как in vivo определение позволяет понять масштаб и оценить наличие всех основных факторов, провоцирующих A3.

Более того, приведенная выше таблица 7 наглядно показывает, что основные ограничения, препятствующие широкому распространению in vitro методов в отечественной лаборатории, обусловлены их стоимостью, продолжительностью анализа и возможной недостаточностью чувствительности тест-системы при обследовании пациентов с ожидаемыми низкими уровнями IgE - в стадии ремиссии A3 или же в самом начале аллергического заболевания. История развития in vitro диагностики slgE показывает, что с подобными же ограничениями сталкивались производители и пользователи тест-систем первого и второго поколений. За время своего существования технология исследования аллерген-специфических IgE претерпевала не только уточнение аналитических характеристик, но и неоднакратную принципиальную смену аналитического принципа метода.

В самых ранних тестах использовались частицы микрокристаллической целлюлозы с иммобилизованными на поверхности аллергенами, на смену ему пришел радиоиммунный метод исследования (РИА, mRAST ), Производители РИА-методов для определения аллерген-специфических антител также совершенствовали свое детище на протяжении всего периода существования метода. Именно поэтому результаты, полученные РИА- методом, по своей специфичности и клинической адекватности до сих пор считаются референсными.

К сожалению, для РИА-систем характерны все отмеченные в таблице 7 недостатки: метод трудоемок, продолжителен (от 12 до 24 часов), и достаточно дорог. Поиск новых, более быстрых и менее дорогих путей in vitro диагностики slgE привел к появлению целого ряда иммуноферментных методов с колориметрическим, флюориметрическим и хемилюминесцентным способом регистрации результатов. Продолжительность теста сократилась до нескольких часов, стоимость также значительно уменьшилась. Однако большинство указанных тест-систем, названных “вторым поколением ” ИФА, не давало результатов, сопоставимых по специфичности и клинической достоверности с РИА- методом. Более того, список доступных этим методам аллергенов был невелик, а чувствительность, специфичность и главное - клиническая достоверность - были гораздо ниже, чем у референс-методики.

Еще одним недостатком тест-систем второго поколения являлась невозможность унифицировать результаты исследования, полученные на разных тест-системах, и разработать единую систему стандартизации и контроля результатов. Изначально система классификации результатов была условной: для сывороток пациентов с диагностированной аллергией было сформировано пять групп (классы от 0 до IV ) - по мере возрастания титра lgE -антител и клинических проявлений. Затем для ИФА методов была принята методика определения концентрации sfgE в кЕ/мл по калибровочной кривой, построенной на результатах определения общего IgE (1 кЕ/мл = 0,001 мЕ/мл).

К сожалению, несмотря на удобство такого подхода, разнообразие аллергенов и, следовательно, модификаций антител к ним не позволяет с уверенностью говорить о том, что по все формы slgE подчиняются законам этой калибровочной кривой. Поэтому большинство производителей тестов для определения аллергенспецифических антител в дополнение к общей калибровочной кривой приводят первоначальные референсные значения slgE к разным аллергенам. В ряде случаев эта задача делегируется самой лаборатории, выполняющей исследования.

Поэтому сравнение разных методов in vitro определения до сих пор проводится не в количественном формате, а в квалификационной оценке сопоставимости результатов. На настоящий момент при сравнении двух открытых ИФА-систем с любым типом считывания сопоставимыми считаются методы, показывающие не менее 85% совпадающих результатов. Кроме того, при калибровке ИФА-тестов второго поколения не была достигнута возможность получения калибратора с реальным значением 0 кЕ/мл. Поэтому в определение "отрицательных" входили все результаты ниже определенного порогового уровня.
Пороговый уровень определялся минимальным значением калибратора и в разных тест-системах варьировал от 0,20 до 0,30 кЕ/л г а более малые значения при необходимости рассчитывались методом экстраполяции.

Это создавало дополнительную диагностическую проблему - достаточно трудно было оценить зону разделения нормальных и патологических значений. Однозначной же оценке - "отсутствие аллерген-специфичеких антител - норма, присутствие - патология 1 ", мешал тот факт, что достоверно оценить методом экстраполяции реальное различие между 0 и 0,20 кЕ/л было практически невозможно. Поэтому результаты, полученные на разных тест-системах, могли в одном случае соответствовать норме, а в другом - патологии. По той же причине невозможным было и решение клинической задачи диагностики сверхнизких значений у больных с малой степенью сенсибилизации или в стадии ремиссии.
Следует сказать, что ограничения в области точного определения сверхнизких значений свойственны и референсному РИА-методу. Именно этим и определяется прежняя популярность кожных проб, в частности - для больных в стадии ремиссии вследствие успешной терапии.

Но даже использование кожных проб не охватывает целую группу больных - пациентов с дебютом заболевания и низким уровнем сенсибилизации тучных клеток.

Клинически эта группа является одной из самых важных:

во-первых, на ранних этапах A3 количество аллергенов, провоцирующих реакцию, чаще всего незначительно, а следовательно легче поддается и диагностике, и контролю;

во-вторых, у своевременно выявленных больных при адекватном лечении значительно снижается риск развития тяжелых патологий, таких как бронхиальная астма, атопические дерматиты и др,

в-третьих, недостаточное накопление иммобилизованных IgE может не позволить выявить причину аллергической реакции методом in vivo , тогда как неоднократное повторение кожных проб с разными вариантами аллергена именно у таких больных создает высокий риск сенсибилизации de novo и присоединения к патологическому процессу новых факторов его развития.

Именно этим целям и послужила разработка последнего - третьего поколения тестов для лабораторной in vitro диагностики аллерген специфических IgE . В основе метода лежит полностью автоматизированное иммуноферментное определение аллерген-специфических IgE с хемилюминесцентным способом регистрации результатов.

Метод основан на пробирочной технологии, т.е. в отличие от планшетных методов позволяет исследовать индивидуальные образцы пациента непосредственно после взятия образца, для определения короткоживущих циркулирующих slgE этот фактор также является немаловажным. Одним из неоспоримых преимуществ этой модификации метода является полная автоматизация определения, позволяющая сократить время анализа в 2-4 раза в сравнении с ИФА второго поколения, а также возможность использования реальных калибраторов, рекомендованных ВОЗ.

В отличие от большинства методов предыдущих поколений, структура аллергенов, входящих в реагенты, не изменена, а специальная конструкция жидкой матрицы – аллерген и лиганд прикреплены к растворимому полимеру - обеспечивает доступ IgE ко всем эпитопам, что позволяет адекватно оценивать все типы slgE по принятой для общего IgE калибровочной кривой без ущерба для аналитической и клинической адекватности определения.

Кроме того, используемая в данной методике технология объемного, а не поверхностного нанесения иммобилизованных реагентов, впервые позволила достичь высокой стабильности результатов при многократном (в 100 и более раз) разведении образцов, что гарантирует адекватность реагирования и достоверность считывания даже самых малых результатов.

Однако самым главным преимуществом новой технологии является введение в калибровочную кривую реального калибратора со значением 0,0 кЕ/л и второго дополнительного калибратора со значением 0,1 кЕ/л. Таким образом, все сверхнизкие значения определяются методом интерполяции - путем наложения на реальную калибровочную кривую, что позволяет однозначно ответить на вопрос о присутствии циркулирующих специфических IgE к определяемому веществу даже при сверхмалых его количествах.

Описываемый метод предусматривает возможность определения как антител к индивидуальным аллергенам, так и целых панелей веществ, что позволяет оценить как реально существующие, так и потенциальные перекрестные реакции, а следовательно - значительно снизить риск развития у пациента аллергической реакции на непредвиденный компонент.

И, наконец, стоимость одного определения значительно ниже, чем при проведении референсных РИА-исследований тех же показателей, тогда как качество - специфичность и клиническая адекватность - получаемых результатов полностью сопоставима с этим методом. Таким образом, использование тестов третьего поколения исключает практически все недостатки, отмеченные в таблице 7 для in vitro методов определения аллерген-специфических антител, что позволяет использовать их для решения всех диагностических задач:

-для первичной диагностики A3 даже у больных с незначительным превышением общего уровня IgE без риска усиления lgE -ответа и сенсибилизации de novo дополнительными антигенами

- для мониторинга больных, находящихся на лекарственной терапии, без отмены проводимого лечения даже е день проведения анализа

-для исследования педиатрических образцов, в том числе - у детей до трех лет

-для определения аллергии на пищевые и другие виды аллергенов

- в сложных случаях сочетанных инфекционно-аллергических патологий, а также для оценки риска возникновения иммунного ответа при встрече с новым для пациента потенциальным аллергеном.

Методы мониторинга больных A3, находящихся на лечении

Ведение аллергологических больных, находящихся на лечении - особенно при наличии тяжелых форм заболевания - включает в себя регулярное посещение специалиста аллерголога-иммунолога, а также регулярное исследование динамики целого ряда лабораторных показателей.

В первой главе уже говорилось о том, что разные формы аллергологических заболеваний имеют различные маркеры. Более того, части больных необходимо проводить регулярный мониторинг иммунного статуса.

Антитела класса IgE входят в список параметров, предназначенных для ведения аллергологических больных, однако в этом случае роль их определения несколько меняется. Как было сказано выше, в ходе развития аплергапатологии факторы развития заболевания могут меняться - присоединяются новые, элиминируются из обращения (принудительно или произвольно) некоторые диагностированные ранее антигены. Поэтому основными параметрами для мониторинга являются:

-общий уровень IgE - для оценки эффективности действия лекарственных
препаратов и регистрации отсутствия синтеза циркулирующих IgE de novo

-индивидуальные аллерген-специфические IgE рекомендуется исследовать только в случае регистрации внезапного увеличения уровня общего IgE - в целях выявления нового агента, спровоцировавшего новый приступ -как было сказано выше, у больных бронхиальной астмой и при некоторых других видах атопии рекомендовано исследование уровня эозинофильного катионного белка (ЭКБ), который, в отличие от иммуноглобулинов класса Е отражает не сам факт сенсибилизации» а именно активность патологического процесса на настоящий момент в ряде случаев рекомендуется выполнение полной иммунограммы пациента, а также исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов и других компонентов иммунного ответа. Это особенно важно при наблюдении за иммунодефицитными больными, пациентами с сочетанной инфекционно-аллергической патологией или при подозрении на присоединение вторичной инфекции.

Во всех описанных случаях допустимо проведение in vitro обследования, причем разработанные на настоящий момент методы позволяют провести адекватное определение всех перечисленных параметров как однократно, так и в динамике.

Оптимальная схема обследования больных с A3

В завершение методического пособия хотелось бы привести оптимальную схему
диагностики первичных и сочетанных заболеваний, предлагаемую G . Veiss at al и
усовершенствованную с учетом особенностей отечественной лаборатории и возможностей нового третьего поколения in vitro тестов для определения специфических IgE.

Как видно из представленной на рис. 5 схемы, понимание патогенетических механизмов развития аллергических реакций и адекватное сочетание лабораторных и клинических методов позволяет поставить диагноз, выявить основные факторы развития заболевания и назначить адекватную терапию в кратчайшие сроки, избежав лишних диагностических шагов, увеличивающих экономические и временные затраты на постановку диагноза и назначение наиболее оптимального лечения.

Библиографический список

1. Ада А Д. Общая аллергология. - М.: Медицина, 1978

2. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль.- М.'Фарчарус Принт, 1998."С.5-85.

3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.-Одесса, АстроПринт,1999-С.32 -4164.

4. Клиническая иммунология и аллергология /Под ред. Г.Лолора-мл , Т.Фишера, Д. Адельмана, серия "Зарубежные практические руководства по медицине".-М.: Практика, 2000.

5. Пыцкий В И., Адрианова Н. В, Артомасова А.В. Аллергические заболевания.-М.:Триада-Х,1999.-С. 12-102

6. Ройт А., Бростофф Дж . , Мейл Д. Иммунология.- М.: Мир, 2000 -С. 7-424-
7. Клиническая Аллергология./Под ред. Акад. РАМН, проф. Хаитова Н.М.-М.: МЕДпресс-информ, 2002

8. Иммунология и аллергология Стандарты диагностики и лечения \Под ред. Акад. РАМН, проф ХаитоваРМ.-М.:Гаотар-Мед,2001.

9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.. Истамов X .И. Экологическая иммунология.-
М.: Издательство ВНИРО, 1995.- С. 176-202.

10. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер с англ. Подред акад РАМН А.Г. Чучалина, чл.-кор. РАМН И.С. Гущина, Э. Г. Улумбекова, P.C. Фассахова. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000,- 768 с.

11. Аллергология (в 2-х томах) Под ред. П.Б.Федосеева.- СПб: "Нормед-Иэдат", 2001 г.

12. Лусс Л.В. Сравнительная оценка диагностической значимости разных методов
специфической аллергодиагностики у больных с атопическими заболеваниями/
Материалы симпозиума "Новейшие методы диагностики аллергии" в рамках IV Конгресса РААКИ"Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии\-Москва, 2001.-С.7

13. Dlaz-Perales A., Lombardero M., SAnchez-Monge R., et al. Lipid-transfer proteins as potential plant panallergens: cross-reactivity among proteins of Artemisia pollen, Castanea nuland Rosaceae fruits, with different IgE-binding capacities. - ClinlcaieExpehmentalAllergy.V 30. IssueiO. F» 1403-October2000

14. Man A. Multiple Pollen Sensitization:A Molecular Approach to the Diagnosis.
International Archives of Allergy and Immunology 2001 ;№b\ 57-65

<<<Назад

 

 


© ООО «Лабораторная диагностика ИНВИТРО» 2004 - 2011